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---- 冯世纶临证实录（十九）--- 水疝病在太阳太阴阳明 [图片] (http://www.zyzy999.com/dispbbs.asp?boardid=3&id=3974)
-- 发布时间：2011/8/3 19:09:59
-- 冯世纶临证实录（十九）--- 水疝病在太阳太阴阳明 [图片]
冯世纶临证实录（十九）--- 水疝病在太阳太阴阳明 [图片]
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-- 发布时间：2011/8/3 19:10:15
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高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
赵某，男，57岁。2010年3月17日初诊。
心下痞满、吞酸、嗳气、纳差1年余，纤维胃镜检查提示“慢性胃炎，十二指肠球部溃疡，反流性食道炎”。经中、西药物治疗效果欠佳。诊见：心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，口干喜饮，口苦，大便不成形，每日2~3次。无四逆。舌苔白，脉细弦。辨六经属少阳、太阴合病。辨方证属小柴胡汤合《外台》茯苓饮加乌贼骨、浙贝母方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，陈皮30克，枳实10克，茯苓12克，苍术10克，乌贼骨10克，浙贝母10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年3月24日二诊：药后心下痞满、吞酸、嗳气减轻。上方去浙贝母，加砂仁6克，7剂，水煎服。
2010年3月31日三诊：诸症进一步减轻，纳食仍然欠佳。舌苔白，脉细弦。上方去乌贼骨，7剂，水煎服。
上方服14剂，纳食好，诸症俱已，无不适，停药。
体 会
心下痞满，多因表邪未解，误用下法，或中气不足，痰湿郁热蕴结所致。《伤寒论》诸泻心汤为治疗心下痞的常用方。而《外台》茯苓饮方，多为时医所不习用。
关于《外台》茯苓饮方证
《外台》茯苓饮方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满（或胸满、腹胀）、嗳气、纳差者。冯世纶老师传承其老师胡希恕经验，常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。《解读张仲景医学》一书中指出：“本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。”本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方，书中指出二方的鉴别：“此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。”
本方与半夏泻心汤同治心下痞满。但本方用于里虚寒之太阴病，半夏泻心汤用于上热下寒、半表半里阴证之厥阴病，临证不可不辨。
对本案辨证论治的梳理
心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，结合舌苔白，大便不成形，可辨为太阴病之《外台》茯苓饮加半夏方证。方中白术改用苍术，意在祛湿化饮。陈皮用30克，清半夏用15克，为冯世纶老师在本方中的常用剂量。除上述诸症之外，尚有口干、口苦，结合嗳气，脉中见弦，考虑有半表半里之少阳郁热，故合用小柴胡汤和解清热。吞酸明显，加用时方“乌贝散”（乌贼骨、浙贝母）意在制酸以治标。随着症状缓减，渐减治标之药，加用温运太阴之砂仁。方证相合，服药28剂而收全功。
-- 发布时间：2011/8/3 19:10:31
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高建忠 山西中医学院第二中医院 孙立彬 北京孔伯华医馆
案 例
于某，男，7岁。2009年6月7日初诊。
患儿于2008年11月无明显诱因出现腹痛，当地医院诊断为“胃肠炎”，经治疗好转。随后出现膝痛，同时双下肢出现紫癜，当地医院化验尿蛋白（++），尿潜血（+++），诊断为“过敏性紫癜，紫癜性肾炎”，经抗过敏、抗炎治疗半年余，无好转。诊见：“满月脸”，精神疲惫，双下肢紫癜，咽痛，口干，便秘。舌质淡，舌苔腻，脉沉。辨六经属太阳、阳明、太阴合病。辨方证属越婢加术汤合赤小豆当归散加白茅根方证。处方：麻黄10克，苍术18克，炙甘草6克，白茅根12克，赤小豆15克，当归6克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。14剂，水煎服。
2009年6月23日二诊：精神明显好转，紫癜消退大半，咽痛减，仍口干、便秘。舌质淡，舌苔腻，脉沉。化验尿蛋白（+），尿潜血（++）。上方稍作调整，处方：麻黄6克，生白术18克，炙甘草6克，赤小豆10克，当归6克，白茅根10克，生石膏30克，生姜15克，大枣4枚。14剂，水煎服。
2009年7月19日三诊：上方服21剂，“满月脸”已无，精神进一步好转，双下肢紫癜消失，仍口干、便秘。舌质淡，舌苔腻，脉沉。化验尿蛋白（-），尿潜血（++）。上方加清半夏15克，生薏苡仁18克，苍术12克。21剂，水煎服。
2009年8月9日四诊：诸症俱失，患儿无不适。舌质淡，舌苔白，脉沉。化验尿蛋白（-），尿潜血（++）。处方：麻黄6克，白茅根10克，生白术18克，炙甘草6克，赤小豆10克，当归6克，生石膏30克，生姜15克，大枣4枚。30剂，水煎服。
2009年9月17日五诊：患儿无不适，近1周2次化验均为尿蛋白（-），尿潜血（-）。嘱用白茅根、芦根适量泡水代茶饮1月，停药。
半年后随访，患儿体健。
体 会
对过敏性紫癜、紫癜性肾炎的治疗，时医习用祛风脱敏药合解毒凉血活血药。本案中，冯世纶老师恪守方证对应，应用经方成功治愈。
关于越婢加术汤方证
越婢加术汤方证见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”第25条又说：“里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。”上两条明言越婢加术汤主治里水、脉沉，与越婢汤主治风水、脉浮有表里之别，关键在于加术与不加术。经方用药之讲究于此可见一斑。
原方中术用白术。冯世纶老师临证，大便偏干者取用生白术，大便不干者取用苍术。
越婢汤与麻黄杏仁甘草石膏汤皆用到麻黄和石膏，区别在于一方用到生姜、大枣，而一方用到杏仁。用杏仁偏于治喘，用姜、枣偏于逐水。今人多有善用麻黄杏仁甘草石膏汤而不善用越婢汤者，盖与用药不精不无关系。
方书多认为生石膏为治阳明病主药，阳明病当见口渴，于是部分学者对越婢汤证和越婢加术汤证中是否有口渴提出争议。冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“其实石膏所除之热并不一定渴，口舌干而烦躁者即可用之。若是真大渴思饮，这是津液大伤的证候，须合用人参方能有济。”笔者读《张氏医通》一书时见有如下论述，录此可供合参：“或问表无大热，何得轻用麻黄？内无烦渴，何得轻用石膏？盖恶寒身肿自汗浑是湿气郁著，非风以播之，不能解散，麻黄在寒伤营剂中，则为正治；在开痹湿门中，则为导引。石膏在白虎汤中，则为正治；在越婢、青龙、续命方中，则为导引。不可以此碍彼也。”
对本案辨证论治的梳理
初诊，咽痛、口干、便秘，可辨为阳明病。精神疲惫、舌质淡、舌苔腻、脉沉，可辨为太阴病。“满月脸”，结合皮下紫癜，考虑为水湿在外夹瘀，有太阳“不开”。二诊，药已见效，故减小解表利湿“开太阳”之力；咽痛减而便秘不减，考虑便秘属太阴病而非阳明病，故改用生白术温中生津运太阴以通便。三诊，舌苔腻不减，故加强祛湿化饮之力。四诊，舌苔腻已减，仍守二诊处方。五诊，药茶善后，防死灰复燃。
-- 发布时间：2011/8/3 19:10:52
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案 例
王某，女，47岁。2010年4月21日初诊。
近2月来面部起斑，左侧乳房胀痛不舒，周身酸困乏力，脘腹时有胀气。纳食尚可，大便偏稀，小便较频，口干不喜饮，双目干涩，睡眠尚可，无四逆。停经2年。舌苔白润，脉细。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸去泽泻加红花方证。处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，苍术12克，桂枝10克，桃仁10克，牡丹皮10克，红花12克。7剂，水煎服。
2010年4月28日二诊：乳房胀痛明显减轻（患者用“特明显”三字形容），胃脘无不适，尚有腹胀（患者说“胀气往下走”），周身仍困乏，腰部尤甚，口干不喜饮。舌苔白润，脉细。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合甘姜苓术汤加狗脊方证。处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓10克，苍术12克，桂枝10克，泽泻12克，炮姜6克，狗脊15克。7剂，水煎服。
2010年5月5日三诊：周身轻松许多，精神明显好转，左乳已无不适，脘腹已无胀气，尿频已无，面色明显润泽，斑色变淡，腰酸、双下肢沉困乏力尚明显，口干不喜饮。舌苔白，脉细。辨六经属厥阴、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合甘姜苓术汤加红花方证。处方：柴胡12克，天花粉12克，黄芩10克，生龙骨、生牡蛎各15克，桂枝10克，干姜6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术10克，泽泻10克，茯苓12克，炙甘草6克，红花10克。7剂，水煎服。
2010年5月12日四诊：面斑基本消退，腰无不适，双下肢尚沉困。舌苔白，脉沉细。上方干姜改为10克，苍术改为15克，泽泻改为18克，茯苓改为15克，去红花，加狗脊15克。7剂，水煎服。
药后无不适，停药。
体 会
内分泌失调并不是一个单一的疾病，临床见症也较复杂。本案患者女性，年届“七七”，月经闭止，面斑，乳胀，周身不适，当属“内分泌失调”无疑。中医对这类患者的诊治，多从肾虚、肝郁入手，补肾疏肝，和阴阳，调气血。冯世纶老师临证，直接从六经、方证入手，取用经方治疗，每取捷效。
对辨六经、辨方证的再思考
先辨六经所属，再辨具体方证，有是证，用是方，简捷明了，非常便于临证学习和使用。如见“脉浮，头项强痛而恶寒”，即可辨为太阳病。再审无汗、脉紧，即可辨为麻黄汤方证，处以麻黄汤治疗即可。如见“脉微细，但欲寐”，即可辨为少阴病。再审“反发热”，即可辨为麻黄附子细辛汤方证，处以麻黄附子细辛汤治疗即可。六经辨证原本应该是这样朴素、简单、易学，并没有太多高深的理论。
当然，上述仅仅是就六经辨证的入门而言。如果据此认为辨六经、辨方证极其容易，人人都可忝列仲景门墙、登堂入室的话，也是不对的。临证时，患者有单患某一经某一方证者，辨治较易。但更多的情况是，患者所患病证多经复合，且兼夹水饮、瘀滞等，所表现六经与方证极不典型。此时，需医者依据各种征象斟酌权衡，或先辨六经再推导方证，或先辨方证再推导六经，或在可疑方证间权衡取舍，或取用方药试治以测六经、方证。书中皆言规矩，临证全在活法，这大概就与叶天士所言“治病当活泼泼地，如珠走盘耳”相去不远了。
如本案中，冯世纶老师在辨证时也反复推敲：二诊时，辨太阴病之甘姜苓术汤方证当无口干。而面斑、有瘀滞、见口干，常见阳明病之大黄 虫丸方证。结合其他见症权衡，辨为太阴病之甘姜苓术汤方证，用药后取得显效，反证辨证正确。
对本案辨证论治的梳理
本案时方每可取用逍遥散加减，也可有效，案中四逆散合当归芍药散实已含逍遥散在内。但用方思路不同，指导理论不同，所处方药及接方、转方也就大不相同。本案连续四诊，每诊皆有显效，服药28剂而收全功，确可体现经方之捷效。
本案六经、方证复合，辨证有一定难度。初诊腹胀、便稀，可辨为太阴病。周身酸困，面部起斑，考虑太阳病有瘀滞。口干、目涩、乳房胀痛，考虑有少阳病。三病同治，服药有效，反证辨证正确。二诊处方适当减少祛瘀之力，增加温运太阴之力。三诊、四诊以腰酸、双下肢沉困乏力为明显，易辨为太阴病之甘姜苓术汤方证。但仍有口干，又非太阴病可解释。结合口干、脉细，辨为厥阴、太阴合病之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合甘姜苓术汤方证，尽管证据略显不足，但药后显效，反证六经、方证辨别无误。
-- 发布时间：2011/8/3 19:11:12
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痹痛病在厥阴太阴
-- 发布时间：2011/8/3 19:11:29
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纪某，女，41岁。2010年3月18日初诊。
半年前因家庭变故起病，胁痛胸闷，心烦失眠，周身不适。就诊于多家医院，行相关检查，未发现明确“病灶”。口服中药及中成药，无明显疗效。刻下症见：两胁不舒，右胁胀痛明显，胸闷不舒，腰酸腰痛，时有头痛，心烦急躁，睡眠欠佳，口苦咽干，纳食无味，大便偏干。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病。辨方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加甘草证。处方：柴胡12克，黄芩10克，枳实10克，白芍10克，清半夏15克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克，茯苓12克，生大黄6克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。2剂，水煎服。
2010年3月20日二诊：诸症好转，大便转畅，胁痛、胸满、烦躁减轻，口不苦。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸证。处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，泽泻12克，苍术10克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克。7剂，水煎服。
2010年3月27日三诊：诸症持续好转，睡眠基本正常，烦躁、胸满闷俱不明显，仍感两胁及腰部不适，晚上有口干、口苦。纳食尚可，大小便正常，手足温。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝汤合当归芍药散证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，泽泻12克，苍术10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
药后无不适，停药。
体 会
对“辨证论治”的思考
本案患者西医检查、诊断几乎“无病”，治疗只能采用“对症疗法”和“安慰疗法”。我们必须承认，这一类患者的病痛是非常明显的，是严重影响患者生活、工作和休息的。并且，这一类患者在患病人群中是占有相当比例的。而根据症状，采用中医辨证论治，往往能在较短的时间内为患者解除痛苦，恢复其正常的工作、生活。正如本案，仅用3诊，服药16剂，即告痊愈。
从本案中，我们似乎可以看到，中医治疗的着眼点并不像西医治疗针对具体病灶和靶点，而是着眼于整个患病机体，针对患病机体所出现的症状进行干预与调整。以计算机作类比，计算机由硬件系统和软件系统组成，硬件系统是可视的、可更换的，而软件系统是不可视的。人体也由类似“硬件系统”和“软件系统”组成，并且远比计算机复杂。伴随着人体解剖学的发展，人体的硬件系统逐渐被医学揭去了神秘面纱，甚至于大部分都可以做到“可视”、“可更换”。但人体软件系统的复杂性，软件系统病变的广泛性和复杂性，远远超出了硬件系统，甚至超出了医学研究者们的想象。当我们困惑于无法用现代科学、现代医学解读中医时，蓦然回首，我们会诧异于中医的谛造者和传承者们，以其高超的智慧，创造并且丰富了一系列认识和干预（治疗）人体软件系统病变的方法，其中之一就是辨证论治。
关于大柴胡汤方证
大柴胡汤方证见于《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”又见于第136条和165条。一般认为，本方具有和解少阳，通下阳明的作用，用治少阳、阳明合（并）病者。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对其方解是：“病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之。加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者。”本方证的辨证要点是：胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。
值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘，可谓别开一面。
关于四逆散方证
四逆散方证见于《伤寒论》第318条少阴病篇中：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”本方临床使用极广，但多从脏腑辨证使用，常用功效为疏肝和脾、调和气血等。从六经辨证认识，有注家将其作为调和“阴枢”的主方。冯世纶认为，本方证实属少阳病。但何以少阳病方证，条文中冠之以“少阴病”呢？冯世纶在《解读张仲景医学》一书中分析，可能有两个原因，一是“原本少阴病，今传入半表半里而转属少阳也。”二是“由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆，形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。”对本方的使用，可与大柴胡汤证合参：“凡形似大柴胡汤证，不呕且不可下者，大都宜本方。”胡希恕先生认为，四逆散与大柴胡汤密切相关，四逆散实由大柴胡汤去枳实、大黄、半夏而成。
对本案辨证论治的梳理
七情致病，非胀即痛，周身不适，病已半年，如从时方辨证法，可从气滞血瘀入手，施以理气活血之法。经方家也考虑到瘀滞，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六经，六经不明，瘀血无从着落。本案首诊，依据口苦、咽干、胸闷、胁痛等表现，辨为少阳病无疑。结合大便偏干，似可辨为少阳、阳明合病。但需注意，少阳病小柴胡汤方证也可见大便偏干，并非必合阳明。而脉不浮，不恶寒，辨出太阳病更属无所依据。这时候，需要我们换一个角度去思考：患者语不低，体不弱，无四逆，绝非三阴病。在三阳病中，少阳病症凸显无疑，而诸症表现为上下表里的气血不得流畅，少阳之表即太阳，少阳之里即阳明，在调和中开表通里，三阳并治，不失为调畅气血之佳法。药后显效，也反证辨证无误。方中特意加炙甘草者，重在缓急。二诊症减便畅，故不用大柴胡汤而改用四逆散。女子久病，治疗需要顾及血瘀，故二诊、三诊俱合用当归芍药散。三诊考虑到太阳之表仍然不畅，故取用了柴胡桂枝汤，也反证了首诊辨为太阳的正确性。
-- 发布时间：2011/8/3 19:11:47
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案 例
-- 发布时间：2011/8/3 19:12:06
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案 例
柳某，男，76岁。2010年4月13日初诊。
患“前列腺增生”10余年，尿细、尿不畅。近1周尿不畅加重，伴尿痛、尿不尽，小便时常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微腻，脉沉细。辨六经属太阴、阳明合病，辨方证属甘姜苓术汤合当归赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸证。处方：苍术18克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草6克，炒蒲黄10克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，桑螵蛸10克。7剂，水煎服。
2010年4月20日二诊：诸症减轻，小便较前畅利，进餐后尿频明显，小便时已无大便出，但仍有想要大便的感觉，夜尿3～4次，无明显汗出。舌苔白，脉沉细。上方加益智仁10克，7剂，水煎服。
2010年4月27日三诊：尿不畅明显好转，尿痛渐不明显，中午及晚餐后尚有尿频，口干不明显，夜尿2次。舌苔白，脉细。上方去生薏苡仁，7剂，水煎服。
2010年5月11日四诊：近来除尿细外，无明显不适，口中和，睡眠易醒。上方加菖蒲10克，7剂，水煎服。嘱服完7剂后即可停药，怡情养生。
体 会
淋证，习惯有“五淋”之分，虚则补益，实则清利，此为常用治法。而从寒湿论治者，方书载之较少。本案中，冯世纶着重从寒湿论治，取得较好疗效。
关于甘姜苓术汤方证
甘姜苓术汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”冯世纶将本方证归于太阴病，在《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“腰冷重小便自利者。”这里所说的“小便自利”并非指小便正常，而是一病理性名词，意指“尿频”或“尿失禁”。其发生机理与“小便不利”相同，只是临床表现有别而已。正如日本人尾台榕堂在《类聚方广义》中所说：“‘小便自利’犹曰‘不禁’。术、附子、茯苓皆治小便不利、自利，犹桂、麻治无汗、自汗。”冯世纶临证常以本方治疗腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。推而广之，小便异常病变，如尿频、遗尿、尿不尽、尿不畅等，如属寒湿内滞，口中和者，即使无腰酸、腰痛，冯世纶也多以此方治疗。舌苔白腻者，常以苍术易白术。并且通常会合用治疗太阴病“诸疮有痈脓恶血者”之赤小豆当归散。
关于蒲灰散方证
蒲灰散方证见于《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》第12条：“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”本方证方书少有论及，冯世纶将其归于阳明病，认为蒲灰散具有治疗湿热下注致小便艰涩不利或见尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石两味药组成，药房中不备蒲灰，冯世纶常以蒲黄代替。
对本案辨证论治的梳理
本案上有口中和，下有尿频、尿不畅、大便时出，舌苔见白腻，脉见沉细，一派里阴证，辨为太阴无疑。但近1周新增尿痛，仍考虑合有阳明里热。故辨六经属于太阴、阳明合病。首诊方选用甘姜苓术汤合当归赤小豆散，祛太阴寒湿，通利小便。舌苔白微腻，方中选用苍术而未用白术。合蒲灰散，清利阳明湿热，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且辅以血余炭。加桑螵蛸者，意在收摄。二诊加益智仁，加强温化收摄之功。三诊去生薏苡仁，减小清利阳明之功，因尿痛渐减。四诊加菖蒲意在化湿，也在安神。前后四诊，处方井然有序，收效也在意料之中。
或问：“甘姜苓术汤和五苓散同治尿频，二方证有何区别？”答曰：“一治太阴，一治太阳、太阴、阳明合病，阴阳自有不同，何须细加鉴别！
-- 发布时间：2011/8/3 19:12:23
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案 例
陈某，男，81岁。2010年3月8日初诊。
近4～5个月来痰多色白。晨起颜面浮肿，午后双下肢浮肿。便秘，每日坐浴2次方可便出少许。纳食尚可，口干不喜饮，出汗不多，夜尿3～4次。血常规、尿常规、胸片、心电图等检查均未见异常。3年前曾行“肝移植手术”。舌苔厚腻，脉沉弦滑。辨六经属太阴、太阳合病，辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、生薏苡仁方证。处方：清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜15克，炒杏仁10克，桔梗10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，炙枇杷叶10克。7剂，水煎服。
2010年3月15日二诊：口干已，余症同前。辨六经属太阴、太阳合病，辨方证属苓甘五味姜辛夏杏汤加生白术方证。处方：茯苓15克，干姜10克，五味子15克，细辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白术30克。7剂，水煎服。
2010年3月22日三诊：白痰减少，颜面浮肿减轻，患者高兴地说：“有点乐观。”近4天头痛，有微汗出，口不干。舌苔腻，脉沉弦。考虑头痛、汗出为新出现之太阳病，上方加桂枝10克，7剂，水煎服。
2010年3月29日四诊：患者高兴地说：“加一味药头就不疼了，佩服大夫。”便秘缓减不满意。上方去桂枝，加枳实10克，14剂，水煎服。
2010年4月12日五诊：诸症继续好转，咽部常觉不利，有痰黏感。舌苔白，脉沉弦。上方加橘红10克，细辛增至15克，14剂，水煎服。
2010年4月26日六诊：诸症俱明显缓解，白痰尚有少许，每日坐浴1次可保证大便每日1次，口不干。舌苔白，脉沉弦。上方加厚朴10克，14剂，水煎服。
体 会
关于苓甘五味姜辛夏杏汤方证
苓甘五味姜辛夏杏汤方证见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第39条：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方。”本条承接前面的第36～38条而言，第36条桂苓五味甘草汤治疗外寒里饮、咳逆上气者；第37条苓甘五味姜辛汤治疗太阴寒饮、咳嗽胸满者；第38条桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤治疗太阴寒饮、饮甚呕逆者；而本条苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤治疗太阴、太阳合病而见饮甚浮肿者。从条文中可以看出，杏仁非为治咳而设，而是针对“形肿”以代麻黄之用。冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“本方应用与苓甘五味姜辛夏汤相似，而以见头面、四肢浮肿为辨证要点。”
笔者在读清代医家黄元御《四圣心源》时，注意到书中治疗咳嗽只有一证一方：“咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、细辛。姜苓五味细辛汤：茯苓（三钱），甘草（二钱），干姜（三钱），半夏（三钱），细辛（三钱），五味（一钱，研）。煎大半杯，温服。”姜苓五味细辛汤即本方去杏仁而成。尽管是依《内经》从脏腑作解，但治咳独取该方，值得体会。
关于生白术
生白术通便，方书中每有论及。冯世纶老师从《伤寒论》第28条和第174条中悟出，白术不但有利水作用，而且有温胃生津作用。凡由里虚寒所致大便硬结、大便不爽者，需要用生白术通过温胃生津液以治疗。本案从二诊开始重用生白术30克，即一以取其利水治饮之功，二以取其生津通便之能。
对本案辨证论治的梳理
患者高龄，大病术后，脉沉，不喜饮，辨为里虚寒之太阴病。初诊着眼于痰多，辨为半夏厚朴汤方证。次诊着眼于痰多伴颜面、下肢浮肿，辨为外邪里饮的苓甘五味姜辛夏杏汤方证。同时注意到太阴便秘，重用生白术。三诊诸症明显减轻，提示二诊方证辨识正确。但增头痛、汗出，考虑有新合并之太阳表证。此时需注意两点：在太阴里虚寒基础上，较易出现新的太阳表证，此其一；其二是在太阴里虚寒基础上出现太阳表证，往往临床表现不典型，极易误辨或忽视。正如本案，如果忽视“微汗出”，单就新增之头痛，极易误辨为药物过热所致“上火”。辨出合并太阳，治疗上可以改弦易辙，先用桂枝汤治疗太阳之表，表解后复治太阴之里。冯世纶老师在本案中，仍以前方治太阴为主，只是加一味桂枝，加重治太阳之力，从疗效看，较先表后里为优。四诊表解，故去桂枝；里滞，故加枳实。五诊痰饮较显，加重化痰去饮之力。六诊仍考虑到里气壅滞，故加用厚朴与枳实相配，导气疏滞。
本案辨六经较为简单，始终属太阴、太阳合病。但对方证的辨识有一定难度，这其中包括对方剂的选用、对药物的加减以及对方中每味药物剂量的把握。
编后：《冯世纶临证实录》系列文章到今天全部刊登完毕。从4月29日第一篇刊出，到现在两个多月时间，读者反响较大，反映对经方临床应用有了一个比较清晰和具体的认识，进而引发了对中医辨证论治和辨方证论治的思考。在此，感谢高建忠、余晖二位医师为普及经方知识所做的努力和对本报编辑部工作的支持。
让我们来回顾一下“冯世纶临证实录”系列文章的刊发时间：
（一） 经方治于愈反复发烧4年患儿 2010年4月29日
（二） 抽丝剥茧辨方证 2010年5月17日
（三） 面瘫因于少阳阳明合病 2010年5月19日
（四） 鼻炎因于外邪里饮 2010年5月20日
（五） 太阳病不宜误补 2010年5月26日
（六） 面痛病在太少 2010年5月27日
（七） 郁证也见少阴病 2010年5月28日
（八） 耳鸣病在少阳阳明 2010年6月2日
（九） 尿频病在太阳太阴 2010年6月3日
（十） 久咳常见太阳太阴合病 2010年6月4日
（十一）口疮屡见厥阴病 2010年6月7日
（十二）淋证病在太阴阳明 2010年6月11日
（十三）痛偏一侧多属寒凝 2010年6月18日
（十四）郁证病在三阳 2010年6月21日
（十五）痹痛病在厥阴太阴 2010年6月24日
（十六）经方治疗内分泌失调 2010年6月28日
（十七）经方治疗紫癜性肾炎 2010年6月30日
（十八）从少阳太阴治疗心下痞 2010年7月1日
（十九）水疝病在太阳太阴阳明 2010年7月7日
（二十）经方治疗外邪里饮 2010年7月9日